Patiente de 69 ans, actuellement sous traitement de 2ème ligne palliative pour un carcinome ovarien métastatique, qui présente en cours d’hospitalisation un épisode de neutropénie fébrile sans foyer clinique.

Un traitement par Céfépime 2g 3x/j est débuté, sans adaptation à la fonction rénale, chez une patiente connue pour une insuffisance rénale chronique (clearance actuelle à 40 ml/min).

Les hémocultures et cultures d’urines réalisées restent stériles.

Le jour de l'évaluation, la patiente est sortie d'agranulocytose et afébrile depuis plus de 48 heures.

Nos propositions :

1. arrêt du traitement antibiotique
2. discussion de l’adaptation posologique lors d'insuffisance rénale et des potentiels effets secondaires de la céfépime

Discussion :

Lors d'agranulocytose fébrile et neutropénie de courte durée (<10 jours), l’antibiothérapie sera stoppée à la sortie d’agranulocytose, à condition que le patient soit afébrile depuis plus de 48 heures et en l’absence d’un foyer identifié (auquel cas, la durée doit être adaptée au foyer infectieux traité).

Une évaluation rigoureuse de la fonction rénale et un ajustement des posologies de céfépime est nécessaire déjà à des insuffisances modérées. La céfépime a en effet un faible Q0 (fraction extrarénale de la clairance totale), ce qui augmente le risque de survenue d’intoxications (encéphalopathie, convulsions) si l’ajustement des posologies n’est pas fait, déjà pour des atteintes rénales faibles à moyennes (suivi TDM si disponible).