Vignette clinique No 2

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Vignette clinique No 2

Pneumonie avec récidive fébrile sous traitement antibiotique

Patient de 75 ans, connu pour une cardiopathie hypertensive et ischémique et un diabète de type 2 non insulino-requérant, hospitalisé dans le contexte d’une pneumonie communautaire du lobe inférieur droit à pneumocoque (germe documenté par antigénurie positive et dans la culture d’expectorations, sensible à la pénicilline).

Le traitement initial de ceftriaxone est relayé par pipéracilline-tazobactam au 5ème jour de traitement, en raison d’une récidive fébrile sans compromission hémodynamique.

Le status respiratoire se péjore 24 heures plus tard sous la forme d’une insuffisance respiratoire partielle. Les hémocultures réalisées reviennent stériles, des nouvelles cultures d'expectorations révèlent une fois encore la présence de pneumocoque et le bilan radiologique permet d’exclure la présence d’une abcédation secondaire mais révèle la présence d’une redistribution vasculaire et d’épanchements pleuraux bilatéraux. L'analyse du liquide pleural présente les caractéristiques d’un exsudat non compliqué (pH à 7.30).

Le patient rapporte de manière concomittante l’apparition de douleurs en regard de l’hallux droit. L'articulation est ponctionnée et des cristaux d’urates sont visualisés.

Nos propositions :

  1. restriction du spectre par pénicilline intraveineuse, ciblé sur le pneumocoque.

Discussion :

Ici, la récidive fébrile pouvait être attribuée à :

  • une complication infectieuse en lien avec le germe documenté (abcédation, nécrose pulmonaire, empyème - complications exclues par les investigations radiologiques et paracliniques réalisées de manière adéquate)
  • une surinfection par un germe résistant au traitement ou une infection polymicrobienne  (moins probable car non retrouvés dans les nouveaux prélèvements)
  • la survenue d’une autre infection (ex : infection de cathéter)
  • une origine non infectieuse : vraisemblable dans ce cas, la fièvre était possiblement attribuable à la crise de goutte survenue durant le séjour. 

A la lumière de tous ces éléments, le spectre peut donc être ciblé sur le S.pneumoniae (pénicilline intraveineuse ou amoxcilline orale dès évolution clinique favorable).

L’administration de pipéracilline-tazobactam, grevée d'une forte charge en sel, a pu contribuer à la décompensation cardiaque du patient, responsable de la péjoration respiratoire.

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