Les carbapénèmes
Parmi ce groupe, 3 antibiotiques (molécules) sont utilisés en Suisse:
Ertapénème
(Invanz)
Imipénème et cilastatin
(Tienam® et génériques)
Méropénème
(Meronem® et génériques)
Mode d'action: paroi cellulaire
Cette famille d’antibiotiques agit en inhibant la synthèse de la paroi cellulaire de la bactérie.
Spectre
Les carabapénèmes appartiennent à la famille des bêta-lactamines. Ils n’existent que sous forme injectable et sont réservés aux infections sévères (choc septique, nécessité de soins intermédiaires ou intensifs) ou à germes résistants.
Le spectre antibiotique est très large et comprend également les bactéries productrices de bétalactamases à spectre élargi (ESBL) et le Pseudomonas aeruginosa (sauf pour l’ertapénème).
Indications principales
En traitement empirique, l’imipénème et le méropénème sont utilisés pour les infections nosocomiales sévères (choc septique, nécessité de soins intermédiaires ou intensifs). Ces traitements doivent impérativement être réévalués à 48 (72) heures et adaptés à la documentation microbiologique (possibilité de désescalade ?).
En traitement ciblé, les carbapénèmes sont essentiellement utilisés pour traiter les infections à enterobactéries productrices d’ESBL ou à germes résistants aux autres classes.
Contre-indications principales
Les carbapénèmes ne doivent pas être utilisés lors de réactions d’hypersensibilité connue aux carbapénèmes ou de réaction de type I à la pénicilline (avis immo-allergologique).
Posologies habituelles chez l’adulte
- Ertapénème : 1 g 1x/j iv
- Imipénème-cilastatin : 500 mg 4x/j iv (hautes doses si choc, neutropénie : 750 mg 4x/j jusqu’à 1 g 4x/j)
- Meropénème : 1 g 3x/j iv (haute dose : 2 g 3x/j)
Données pharmaco-cinétiques : métabolisme et élimination
Il s’agit d’antibiotiques « temps-dépendant », c’est-à-dire que leur efficacité dépend du temps de contact avec le germe.
L’élimination est en majeure partie rénale. Après la 1ère dose qui est identique quelle que soit la fonction rénale (dose de charge), il convient donc d’adapter la posologie à la fonction rénale du patient.
Effets secondaires principaux
- Elévation des transaminases, bilirubinémie
- Myélotoxicité : agranulocytose, anémie hémolytique
- Effets secondaires neurologiques (convulsions) avec l'imipénème
Monitoring à prévoir
- FSS (formule sanguine simple)
- suivi de la fonction rénale et des tests hépatiques
Interactions médicamenteuses (non exhaustif)
- Acide valproïque (diminution des taux sériques de valproate)
- Probénécide (Augmentation des taux sériques de l’antibiotique)
- Vaccin contre la typhoïde vivant oral : diminution de l’efficacité du vaccin
- Ganciclovir-valganciclovir : augmentation du risque d’épilepsie avec l’imipénème
Résistances
Résistances naturelles
Certaines bactéries sont naturellement résistantes aux carbapénèmes : les Enterococcus faecium, les Stenotrophomonas maltophilia ou les bactéries intracellulaires par exemple (Legionella, Chlamydia, Mycoplasma).
Plus spécifiquement, le Pseudomonas aeuruginosa, les Acinetobacter sp et les entérocoques résistent naturellement à l’ertapénème.
Résistances acquises
Les résistances acquises peuvent découler de plusieurs processus :
Elles peuvent être secondaires à la présence d’une bétalactamase (carbapénémases : KPC, métallo-enzymes, OXA-48,..) portée le plus souvent par des gènes plasmidiques mais aussi chromosomiques. Actuellement, ce type de résistance est encore émergent en Suisse, mais représente une menace croissante bien réelle dans le monde entier. En Europe, l’Italie et la Grèce sont des pays déjà fortement concernés par ce type de résistances.
La diminution de la perméabilité de la membrane externe (bactéries à Gram-négatif), la réduction d’affinité aux sites de liaison de l’antibiotique (Penicillin Binding Protein) et l’induction de pompes à efflux sont d’autres mécanismes pouvant être à l’origine de résistances acquises.