Le TDM ou Therapeutic Drug Monitoring est la pratique clinique consistant à mesurer le taux plasmatique à intervalle défini d’un médicament. Disponible actuellement dans plusieurs laboratoires hospitaliers (par ex, CHUV à Lausanne) ou privés, elle est fondée sur l’hypothèse générale selon laquelle les effets pharmacodynamiques d’une molécule sont mieux corrélés aux concentrations plasmatiques qu’aux dosages administrés. Il peut être requis dans différentes situations laissant présager d’un dosage non optimal (ou pour le prévenir) telles qu’une réponse thérapeutique insuffisante ou l’apparition de signes de toxicité.

Cette pratique se révèle très utile notamment lors de l’utilisation de molécules avec une marge thérapeutique étroite (variabilité pharmaco-cinétique, concentrations cibles difficiles à évaluer ou avec une toxicité potentielle) et vise à optimiser les outcomes cliniques du patient en combinant les connaissances sur les propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques de la molécule utilisée.

L’interprétation des concentrations plasmatiques par confrontation à des taux cibles standardisés, implique l’évaluation de plusieurs facteurs incluant l’heure de prélèvement de l’échantillon, la dose reçue, la posologie quotidienne, la réponse clinique et les cibles visées. Pour une interprétation adéquate, l’échantillonnage doit se faire au steady-state.

Dans le cadre de la prescription d’un antibiotique, plusieurs anti-infectieux possèdent un intervalle thérapeutique étroit et requièrent un TDM, soit de routine, soit dans des indications cliniques spécifiques, comme par exemple :

• Lors du traitement d’une bactérie multirésistante (avec CMI hautes pouvant nécessiter des posologies supérieures à celles recommandées)
• Lorsqu’un aminoglycoside est prescrit, la mesure régulière du taux résiduel (en fin d’intervalle) permet de vérifier que la concentration plasmatique se situe en dessous du seuil de toxicité. Lorsque cet antibiotique est utilisé en combinaison avec un autre antimicrobien (synergie), la mesure de son taux au pic plasmatique (à confronter à la concentration minimale inhibitrice du pathogène traité) permet d’adapter la posologie optimale pour garantir l’efficacité du traitement.
• La mesure du taux résiduel d’un traitement de vancomycine est également recommandée de routine : La vancomycine est efficace tant que la concentration au site d’action excède la CMI durant la majorité de l’intervalle de dosage.
• La prescription de bétalactames (ex : la céfépime) peut nécessiter le recours au TDM, au vue de sa marge thérapeutique étroite et sa possible neurotoxicité/ néphrotoxicité lorsque les taux plasmatiques résiduels sont supérieurs aux valeurs cibles.

A titre indicatif, vous pouvez consulter les recommandations édictées par le Service de pharmacologie clinique du CHUV (issues d’un consensus local et utilisées dans le cadre de l’institution) sur le lien suivant (voir).